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INFORMATIONS GENERALES
Conducteur principal
Prénom Nom*			Email*
Né(e) le*		(jj/mm/aaaa)	Permis le*		(jj/mm/aaaa)
Profession*		Artisan Commerçant Etudiant Exploitant agricole Fonctionnaire & assimilé Retraité Salarié sédentaire Salarié non sédentaire Profession libérale sédentaire Profession libérale non sédentaire Autre profession Sans profession	Sexe*		M F
	Usage*	Privé & trajets sédentaires Privé & trajets non sédentaires Affaires Tournées Privé	Société
			Conduite accompagnée
*Champs obligatoires
Véhicule
Marque*			Modèle*
Immatriculation			1ère mise en circulation*		(jj/mm/aaaa)
Version*				CV*
Genre			Box/Garage Clos
	Leasing/LLD			Antivol SRA
Garage
Code Postal*			Commune*
Antécédents : 36 derniers mois
	Relevé d'informations sur mois		Interruption de		mois
Bonus / Malus		%	Sinistres		Non Oui
Sinistres déclarés au cours des 36 derniers mois (mm/aaaa)
Bris des glaces		(jj/mm/aaaa)
Vol Incendie Stationnement		(jj/mm/aaaa)
Matériel responsable		(jj/mm/aaaa)
Corporel responsable		(jj/mm/aaaa)
GARANTIES
Responsabilité civile			Recours amiable Juridique
Vol				Franchise Vol
Incendie			Franchise Bris de glaces
Bris de glaces			Franchise Dommages
	Dommages collision		Conducteur		Oui Non
Dommages tous accidents			Assistance		Oui Non
			Accessoires		Non Oui
OPTIONS
Conducteur occasionnel 1
Prénom Nom			Né(e) le		(jj/mm/aaaa)
Sexe		M F	Permis le		(jj/mm/aaaa)
Lien		Conjoint Concubin Enfant Autre	Conduite accompagnée
Conducteur occasionnel 2
Prénom Nom			Né(e) le		(jj/mm/aaaa)
Sexe		M F	Permis le		(jj/mm/aaaa)
Lien		Conjoint Concubin Enfant Autre	Conduite accompagnée
Conducteur occasionnel 3
Prénom Nom			Né(e) le		(jj/mm/aaaa)
Sexe		M F	Permis le		(jj/mm/aaaa)
Lien		Conjoint Concubin Enfant Autre	Conduite accompagnée
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